Impacto de la morbilidad, uso de recursos y costes en el mantenimiento de la remisión de la depresión mayor en España: estudio longitudinal de ámbito poblacional

Además, los resultados apoyan la hipótesis de que el tratamiento en fases tempranas respecto al tratamiento en fases avanzadas de la enfermedad se asocia con un incremento relevante de la esperanza de vida, así como de la calidad de vida de pacientes con HCC, debido a la prevención de la progresión de la enfermedad25. La terapia con SOF/Peg-IFN/RBV en fases tempranas resultó una opción dominante (más efectiva y con menor coste asociado) respecto a la terapia en fases de fibrosis avanzadas en todos los ASD realizados (tabla 4). Con objeto de incluir la calidad de vida relacionada con la salud en este tipo de pacientes, se aplicaron valores de utilidad obtenidos de la literatura para los diferentes estados de salud34. Las utilidades se representan en un intervalo de cero a 1, donde cero representa la muerte y 1 un estado de salud perfecta. Los valores de utilidad anual empleados reflejan los datos obtenidos mediante el cuestionario EuroQol 5 (EQ-5D) en una muestra representativa de población de Reino Unido34 (tabla 1).

• Sin embargo, se ha evidenciado que los valores del cuestionario EQ-5D en países de Europa Occidental (Alemania, España, Finlandia, Holanda, Reino Unido y Suecia) se rigen por un modelo común53.
• Por tanto, se observan las limitaciones propias de los estudios obtenidos de bases de datos poblacionales, como por ejemplo el infrarregistro de la enfermedad o la posible variabilidad de los profesionales en la utilización de las diferentes escalas de cribado clínico.
• En consonancia con la perspectiva del análisis, en el modelo únicamente se consideraron costes directos sanitarios (coste farmacológico y coste de manejo de la enfermedad en cada estado de salud).
• En ausencia de esta información, se realizó un ajuste de las tasas de RVS para estimar la probabilidad de transición requerida por el modelo.

EL valor de utilidad en estadios F2-F3 se estimó con el promedio de utilidades en estadio F2 y estadio F3. La tasa de RVS fue ajustada a los pacientes con GT1 según el estadio de fibrosis y el número total de pacientes por genotipos. Los tratamientos actualmente recomendados para pacientes infectados por virus C GT1 se basan en terapias con antivirales orales de acción directa, libres de interferón (IFN)8.

Información de interés

Es la revista oficial de la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) y de la Sociedad Española de Enfermedad Celíaca (CEEC). La publicación está incluida en Medline/Pubmed, en el Science Citation Index Expanded, y en SCOPUS.

La depresión mayor es una de las causas de consulta más frecuentes en atención primaria y constituye uno de los diagnósticos psiquiátricos más habituales en la población general1, con una prevalencia-año estimada del 3,9% y una prevalencia-vida del 10,5%2,3. En su etiología intervienen diversos factores genéticos, biológicos y psicosociales, con un desequilibrio neuroquímico en la transmisión noradrenérgica, serotoninérgica y dopaminérgica4. La depresión mayor es una enfermedad incapacitante que altera la calidad de vida percibida y ocasiona un incremento de la utilización de los recursos sanitarios. Su impacto económico es importante; algunos estudios la califican como la segunda enfermedad mental con mayores costes. La información relativa a los costes de la depresión mayor es limitada, y mayoritariamente sólo se dispone de estos datos en Inglaterra, Suecia y Estados Unidos.

Inicio

La duración de los ciclos de Markov fue de un año, excepto para el primer ciclo en el que se computaron 2 periodos de 6meses, con objeto de aplicar de forma más apropiada la eficacia reportada en los ensayos clínicos24. La terapia con SOF/Peg-IFN/RBV en fases tempranas (F2-F3) generó 19,12 AVG y 14,14 AVAC, mientras que la terapia en fibrosis avanzada (F4) se asoció a 16,36 AVG y 9,27 AVAC. En términos de supervivencia, la estrategia de inicio de la terapia en pacientes infectados por VHC en fases tempranas resultó más efectiva que el inicio del tratamiento en fibrosis avanzada (tabla 3). En consonancia con la perspectiva del análisis, en el modelo únicamente se consideraron costes directos sanitarios (coste farmacológico y coste de manejo de la enfermedad en cada estado de salud). La simulación de la cohorte tratada en fases tempranas se inició con la entrada de los pacientes en el estado F2-F3. Los pacientes que alcanzaron una RVS se consideraron curados desde un punto de vista clínico y virológico y transitaron al estado «RVS desde estadios F2-F3».

• Se aplicó una tasa de descuento del 3% anual tanto a costes como a resultados en salud41.
• Las principales limitaciones del estudio se asocian a la ausencia de datos de utilidades en población española en la literatura científica, lo que requirió adoptar ciertas premisas.
• En práctica clínica, la tasa de discontinuación podría ser mayor en pacientes con fases avanzadas de la enfermedad, que en aquellos con fases tempranas, lo que tendría cierto impacto en los resultados de coste farmacológico proporcionados por el presente modelo.
• En cuanto a los costes directos, sólo se contabilizan los relativos a la sanidad pública y del área de influencia del paciente.
• En términos de supervivencia, la estrategia de inicio de la terapia en pacientes infectados por VHC en fases tempranas resultó más efectiva que el inicio del tratamiento en fibrosis avanzada (tabla 3).
• En el ASP, la administración de SOF/PEG-IFN/RBV en F2-F3 permaneció dominante en el 100% de las simulaciones.

En conocimiento de los autores, el presente estudio supone el primer análisis coste-efectividad que evalúa estrategias de decisión del inicio de la terapia con SOF/Peg-IFN/RBV en función del grado de fibrosis hepática de los pacientes (fases tempranas, F2-F3 versus fibrosis avanzada, F4). En comparación con los que la consiguen, los pacientes sin remisión presentan mayor morbilidad y costes sanitarios, especialmente en incapacidad laboral. Las diferencias existentes en términos de metodología y diseño del presente modelo dificultan la comparación con otros análisis económicos. En cualquier caso, los resultados obtenidos coinciden con otras evaluaciones publicadas, en cuanto a la reducción de casos de complicaciones hepáticas51,52. La relación coste-efectividad de estrategias terapéuticas para la HCC ha sido evaluada en diversos estudios, en diferentes poblaciones (en pacientes naïve y en previamente tratados) con diferentes genotipos de VHC y en diferentes estados de la enfermedad. Sin embargo, son escasos los trabajos que han evaluado la eficiencia de terapias con SOF en función del grado de fibrosis y/o de la existencia de enfermedad avanzada11,31,45-50.

A los profesionales sanitarios de la organización, ya que sin su constante introducción de datos en el día a día no hubiera sido posible realizar este estudio. La probabilidad incluye los subestados contemplados en cirrosis descompensada (ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia gastrointestinal por hipertensión portal e infección bacteriana severa). Incluyendo España, el Reino Unido, Alemania, Francia, Italia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Polonia y más. SNIP permite comparar el impacto de revistas de diferentes campos temáticos, corrigiendo las diferencias en la probabilidad de ser citado que existe entre revistas de distintas materias.

El aumento de la tasa de RVS de la terapia, cuando se administra en pacientes con fibrosis avanzada, supuso una reducción de las diferencias incrementales de la terapia en fases tempranas respecto a la administración en fases de fibrosis avanzada. Otras posibles limitaciones del estudio inciden en la categorización de la enfermedad (código P76), la medida de la variable remisión (falsos positivos y negativos) y de los costes, atribuibles al sistema de información desarrollado. Por tanto, se observan las limitaciones propias de los estudios obtenidos de bases de datos poblacionales, como por ejemplo el infrarregistro de la enfermedad o la posible variabilidad de los profesionales en la utilización de las diferentes escalas de cribado clínico. Además, es posible que no se incluyeran en el estudio los casos más graves, ya que generalmente se atienden en los centros de salud mental; y también hay que considerar el sesgo que podría suponer el no haber tenido en cuenta la presencia o no de intervenciones psicoterapéuticas. En cuanto a los resultados, pueden afectar las derivaciones efectuadas a los especialistas de referencia, o incluso el efecto del mantenimiento de la prescripción al menos 12 meses tras la remisión. En cuanto a los costes directos, sólo se contabilizan los relativos a la sanidad pública y del área de influencia del paciente.

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Por su parte, las bajas laborales pueden ser un indicador limitado de los costes indirectos, ya que infraestiman el trabajo por cuenta propia y no incluyen el trabajo no remunerado. Para futuras investigaciones se debería disponer de estudios de coste/efectividad y de adecuación del tratamiento. Hay que señalar que en el último año han surgido nuevas terapias libres de IFN que mejoran cada vez más las tasas de RVS, lo que ha causado que el tratamiento con SOF/Peg-IFN/RBV no sea considerado como terapia de elección en algunos subgrupos de pacientes. Independientemente de lo anterior, el objetivo del análisis se enfocó en demostrar la eficiencia del tratamiento en estados precoces frente a estados avanzados.

Los datos de mortalidad por causa hepática para los estados de CD, CHC, trasplante hepático y postrasplante hepático se estimaron a partir de diversos estudios26,31. Las muertes por causa hepática fueron atribuidas a complicaciones hepáticas, excluyendo otras causas de fallecimiento. Además, el modelo contempló la posibilidad de muerte por causa no hepática, cuyas probabilidades fueron estimadas tras considerar http://comercialam.com.br/el-uso-de-pregnyl-5000-en-el-culturismo-un-nuevo/ los datos de mortalidad por cualquier causa32 y de mortalidad hepática33, ajustadas por edad para la población española. En nuestro estudio, el promedio de pacientes que mantiene la remisión es del 54,6%, porcentaje similar al descrito en Reino Unido25 y algo inferior que el de otros estudios que encuentran tasas de remisión de hasta el 67%, tras un máximo de 4 intentos sucesivos de tratamiento agudo32.

Sin embargo, estos antivirales no están disponibles en todos los países, e incluso en los países donde sí están comercializados se dan situaciones que dificultan el acceso de los pacientes a los tratamientos9. Los costes totales estimados para la terapia en fases tempranas fueron menores que el coste total de la terapia en fases de fibrosis avanzada (43.263,44€ versus 49.018,85€) (tabla 3). SOF/PEG-IFN/RBV en F2-F3 fue más efectiva (19,12 AVG y 14,14 AVAC) que en F4 (16,36 AVG y 9,27 AVAC).

En una de las evaluaciones económicas disponibles para España46, se evaluaron diversas opciones terapéuticas con SOF, incluyendo triple terapia con SOF/Peg-IFN/RBV, en pacientes naïve o pretratados, con diferentes genotipos de VHC. El análisis demostró que el RCEI de un régimen de 12semanas de duración con SOF/Peg-IFN/RBV versus terapia combinada se encontraba por debajo del umbral de eficiencia considerado por los autores (40.000€/AVAC). El estudio incluyó ASD, donde se exploró la influencia de una diferente distribución de los grados de fibrosis (F2, F3 y F4) en la cohorte analizada, pero no estableció comparaciones entre la misma opción terapéutica administrada en cohortes con distintos grados de fibrosis. Se realizaron análisis de sensibilidad determinísticos (ASD) univariantes y análisis de sensibilidad probabilístico (ASP) para evaluar la robustez del modelo y la incertidumbre de los resultados del caso base.